Jueves, 09 de octubre de 2008

 

INTRODUCCIÓN

El Mal de Altura es una enfermedad que se presenta cuando se asciende a una altitud mayor a 2.000 metros sobre el nivel del mar. Según trabajos de investigación afecta a un 22% de las personas que ascienden a una altitud entre 1850 y 2750 msnm, y su incidencia alcanza el 42% cuando se superan los 3.000 m de altura. Los factores que determinan su aparición son la velocidad de ascenso, la altitud alcanzada, la altitud de pernoctación y la fisiología individual. Aparentemente pueden existir factores de riesgo como enfermedades cardiopulmonares previas, historia previa de enfermedad por mal de altura, hipertensión arterial, etc.

La enfermedad por mal de altura se puede manifestar en forma de 3 síndromes característicos y de distinta gravedad:

- La enfermedad de montaña aguda o mal de altura

- El edema cerebral de altura, y

- El edema pulmonar de altura.

El cuadro clínico variará según su forma de presentación y severidad del cuadro, pero en líneas generales puede presentar: cefalea, disnea, debilidad, náuseas y vómitos, distensión abdominal, confusión mental, mareos, dificultad para la marcha, insomnio, cianosis, y otros signos neurológicos de mayor gravedad como convulsiones, signos de foco neurológico, etc.

Como parte de su tratamiento se indica habitualmente reposo, oxígeno, acetazolamida, dexametasona, antihipertensivos (nifedipino (10,11)), aspirina (12), ibuprofeno (13,17), zolpidem (16), ) y otras medidas como cámara hiperbárica etc., siendo necesario en ocasiones hacer descender al paciente a zonas de menor altura. Como medidas profilácticas se aconseja, especialmente a personas con factores de riesgo, un ascenso escalonado (con descanso de una noche a una altitud intermedia), acetazolamida, y dexametasona.

 

JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO

 

En vista del creciente numero de turistas a la ciudad del Cusco (3400 m.s.n.m), la atención debe estar dirigida hacia la terapia medicinal preventiva. Estudios conducen que por encima de los 2,400 m. la frecuencia de mal de altura es alta; es por este motivo que nos ha llevado investigar los medicamentos y esquemas terapéuticos utilizados en esta enfermedad.

 

 

 

DEFINICIÓN DE MAL DE ALTURA

 

Es el nombre dado a las reacciones fisiológicas del cuerpo humano que se producen como consecuencia de la exposición a la baja presión de oxigeno que existe a gran altitud.

Al aumentar la altitud desciende la presión atmosférica, mientras que el porcentaje de oxigeno en el aire permanece constante, por lo que la presión parcial de oxigeno disminuye con la altitud; a 5500 m es aproximadamente la mitad que al nivel del mar.

 

FISIOPATOLOGIA

 

Los síntomas del mal de altura aparecen como respuesta de adaptación de los órganos más sensibles (sistema nervioso, riñón, corazón y pulmones). La hipoxia estimula la respiración, aumentando la oxigenación tisular y provocando alcalosis respiratoria. La fisiopatología básica del mal de altura es un trastorno en el equilibrio hidroelectrolítico, aumenta la permeabilidad capilar permitiendo la acumulación del líquido en diferentes localizaciones. Se cree que la causa es una lesión del epitelio vascular. En personas susceptibles, el aumento de secreción del ADH (hormona antidiurética) produce retención de líquidos en los tejidos, y desciende el volumen plasmático, simulando un aumento en el hematocrito. No esta claro el papel del péptido natriurético auricular, la aldosterona, la renina ni la angiotensina.

La hipoxia aumenta la resistencia vascular pulmonar y la presión en la arteria pulmonar, pero la resistencia sistémica y la presión arterial suelen permanecer inalteradas; el flujo cerebral desciende por la hipocapnia (disminución de CO2 en sangre) y aumenta por la hipoxia (disminución de O2 en sangre), por lo que varía con el equilibrio entre oxigeno y dióxido de carbono arterial. No está claro el papel de esta variación en la sintomatología.

DIAGNOSTICOS

 

Mal de Altura Agudo (MAA) .- Esta es la forma más frecuente y puede aparecer a alturas de 2,400 m. Se caracteriza por cefalea, fatiga, náuseas, disnea y alteración del sueño. El esfuerzo agrava los síntomas. El MAA suele desaparecer entre 24 a 48 h, pero en ocasiones evoluciona a edema cerebral del mismo origen o ambos. Las pruebas de laboratorio son inespecíficas y no ayudan a establecer el diagnóstico.

 

Edema Pulmonar por altura (EPA).- Es una forma menos frecuente pero más grave, suele producirse a las 24 a 96 h de un ascenso rápido por encima de 2,500 m. Cuando la mayoría de personas ascienden por encima de esta altura se acumula líquido en los tejidos intersticiales del pulmón que se drena a través del sistema linfático. Cuando se acumula con más rapidez de lo que se puede drenar, se produce edema alveolar significativo. Las personas que han tenido un episodio de EPA tienen más probabilidad de volver a presentarlo, aunque se desconoce la causa. Los varones tienen 5 veces más probabilidades que las mujeres de padecerlo, pero el MAA y el edema cerebral por altura afectan a ambos sexos por igual. Los niños tienen un riesgo discretamente más elevado, los residentes en altura elevada cuando regresan a ésta tras una estancia breve en una altura inferior. El EPA es un edema de alta presión con aumento de la permeabilidad micro vascular. La vasoconstricción excesiva, en determinadas áreas produce una hiperperfusión en otras, por lo que el desequilibrio ventilación/perfusión resultante se considera la causa desencadenante.

El EPA se caracteriza por disnea progresiva, tos irritativa que produce esputo espumoso o sanguinolento, debilidad ataxia y, más tarde coma. Son habituales la cianosis, la taquicardia y la febrícula y, con los estertores pulmonares de burbuja gruesa o fina, pueden conducir a un diagnóstico erróneo de neumonía. La radiografía del tórax muestra las líneas de Kerley y edema parcheado. La presión auricular es normal, pero la presión en la arteria pulmonar es superior a la de las personas normales que presentan hipoxia. El EPA puede empeorar rápidamente, siendo posible que se produzca el coma y la muerte en pocas horas

 

Edema Cerebral de Altura (ECA) .- Se cree que el edema cerebral está presente en un grado leve en todas las formas de mal de altura. El edema grave se manifiesta con ataxia, cefalea, confusión mental, y alucinaciones. No existe rigidez cervical. La ataxia de la marcha es un signo de alarma temprano fiable. El coma y la muerte pueden ocurrir a las pocas horas de comenzar los síntomas. Se debe diferenciar el ECA de otras causas de coma.

 

Tratamiento del Mal de Altura:

En el caso de Mal de Montaña el Tratamiento de elección es el aporte de oxígeno y el descenso, descenso de sólo 500 a 1000 m.; el edema cerebral puede requerir mayor descenso; se podría conseguir un descenso simulado en cámara hiperbárica.

La Acetazolamida (Diamox) reduce los síntomas en 74% de los afectados dentro de las 24 horas.

La Dexametasona es superior o igual que la acetazolamida y actúa dentro de las 12 horas. Se consiguen resultados superiores combinando Dexametasona y Acetazolamida, debido a que tienen diferentes mecanismos de acción.

Para la cefalea: Ibuprofeno a dosis simples.

Para los náuseas y vómitos: Antieméticos como la Metoclopramida o el Diminidrinato.

Para el Insomnio: La Acetazolamida es el agente mas seguro.

No usar sedantes o hipnóticos por riesgo de depresión respiratoria, a menos

que se combine con Diamox.

Zolpidem no deprime la ventilación y es útil en el insomnio asociado a mal de altura.

En el caso de Edema Agudo de Pulmón el tratamiento más importante es el oxígeno y en segundo lugar el descenso si fuera posible.

Las causas de muerte descritas durante el descenso quizás hayan sido por el ejercicio adicional.

 

Drogas útiles : Nifedipina Broncodilatadores por inhalación. En última instancia puede ser necesario: Intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Después de un episodio de Edema Pulmonar de altura la persona debe ser advertida de ascender lentamente en el futuro, reconocer los síntomas tempranamente, y considerar el uso de Nifedipino como profilaxis. Las personas que desarrollaron Edema Pulmonar por Altura en forma recurrente o por debajo de 2.500 m requieren evaluación por especialistas: neumólogo y cardiólogo.

 

MEDICAMENTOS USADOS EN EL MAL DE ALTURA

 

• Acetazolamida

• Antibióticos :Ceftriaxona - Quinolona (levofloxacino) - Macrolidos

(azitromicina - Claricitromicina)

• Dexametazona

• Antihipertensivos

• Hipnóticos

• Oxigeno y cámara hiperbárica

 

DISCUSIÓN

 

• Según los resultados obtenidos se ha podido observar que de los 87 pacientes atendidos, la incidencia de pacientes con mal de altura estuvo en el rango entre 26-65 años, esto no es congruente con la literatura, y se debe a que el grupo tomado como muestra nos indica la población que llega a Cusco durante esa temporada, de los cuales sólo 01 paciente fue de la edad de 11 años.

• La mayor cantidad de pacientes en el Edema Agudo de Pulmón fue del sexo masculino (11.49% del Total) esto si es concordante con la bibliografía..

• Sólo el 5% de los pacientes tratados recibieron medicación previa, no es

determinante, pero podríamos recomendar que los pacientes antes de trasladarse a mayores altitudes reciban medicación previa. Sin embargo por otro lado, también se observó que estos 5 pacientes, que tomaron medicación previa, (acetazolamida, dexametasona y otro), no pudieron evitar el desarrollo de la enfermedad.

 

 

 

CONCLUSIONES

 

 

• La terapia utilizada en el tratamiento de mal de altura (en sus tres

manifestaciones) con los pacientes internados en el centro de salud, tiene

concordancia con los esquemas de tratamiento normados por la bibliografía, sin embargo, la mayoría de pacientes tuvo que recibir terapia antibiótica por ser susceptibles a infecciones de etiología a determinar.

• Se pudo concluir que fue notable la mejoría a las doce horas de tratamiento gracias a la acción combinada de la terapia aplicada y no a la terapia individual.

• De los 87 pacientes atendidos, la incidencia de pacientes con mal de altura estuvo en el rango entre 26-65 años, de los cuales sólo 01 paciente fue de la edad de 11 años. La mayor cantidad de pacientes fueron del sexo femenino (53%).

• Un 97 % de los mismos provenían de altitudes menores a los 1000 msnm. El 95% de los pacientes llegaron por vía aérea lo que nos demuestra que el ascenso rápido, es evidentemente uno de los factores más importantes que condicionan para la enfermedad.

• Sólo el 5% de los pacientes tratados recibieron medicación previa.

• De los pacientes atendidos con EPA, 77% del total fueron del sexo masculino, lo que corresponde a lo reportado en la literatura.

• El flujo de oxígeno suministrado fue entre 3 a 4 Ltpm en las tres manifestaciones de la enfermedad.es decir podríamos sugerir como dosis en mal de altura estos volúmenes

• El 89% de pacientes fueron tratados con acetazolamida, 44% con dexametasona a dosis contempladas de acuerdo al protocolo de atención de la clínica . Todos los pacientes que desarrollaron hipoxia cerebral fueron tratados con dexametasona

• Nifedipino fue usado en un 61.5% en edema agudo de pulmón.

• En las tres manifestaciones de mal de altura se utilizó terapia antibiótica

(cefalosporina, macrólidos y quinolonas), los que conjuntamente con el resto de la terapia aplicada explicaría la mejoría de los pacientes a las doce horas inclusive.

 

RECOMENDACIONES

 

Después de un episodio de Edema Pulmonar de altura la persona debe ser advertida de:

-ascender lentamente por arriba de 2.500 m., no se debe ascender mas de 600 m en 24 horas y es necesario un día extra para climatización por cada 600 a 1.200 m. de incremento en altura

-reconocer los síntomas tempranamente, y

-considerar el uso de Nifedipino como profilaxis.

Acetazolamida 125 mg cada 12 horas comenzando el día previo al ascenso y los 2 siguientes días, o 500 mg. noche anterior como dosis única.

-Reduce tanto los síntomas como la incidencia de montaña aguda en un 50% durante un ascenso brusco a 4.100 m.

-Aspirina 325 mg cada 4 horas reduce su incidencia en 50%.


Publicado por jacintoluque @ 19:44
Comentarios (0)  | Enviar
Comentarios