Lunes, 28 de junio de 2010

Mantener a raya la presi?n arterial, una dieta hipocal?rica y el ejercicio f?sico regular evita m?s las complicaciones cardiovasculares que el estricto control del az?car

Por primera vez los resultados de un grupo de estudios de largo plazo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 reflejan que un control estricto de la glucosa no evita m?s complicaciones, episodios cardiovasculares ni fallecimientos. De este modo, la hiperglucemia pierde peso como factor de riesgo y los tratamientos hipoglucemiantes quedan en entredicho.

El estudio VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) ha publicado sus conclusiones en la revista "New England Journal of Medicine", demostrando que un tratamiento intensivo que disminuya la glucosa en pacientes con niveles elevados de hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) no redunda en una disminuci?n de episodios ni complicaciones cardiovasculares o en una tasa de mortalidad menor. La prueba de laboratorio de HbA1c es muy utilizada en personas con diabetes para saber si el control que realiza el paciente sobre la enfermedad ha sido bueno durante los ?ltimos tres o cuatro meses.

Tal y como subraya William Duckworth, principal investigador del VADT, este dato concuerda con lo averiguado en otros estudios recientes como el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) o el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease). El autor recalca que los tratamientos s? se saldaron con una disminuci?n importante de la microalbuminuria -marcador de enfermedad renal incipiente sin manifestaciones cl?nicas-, pero sin que ello se tradujera en una menor tasa de complicaciones.

M?s f?sica que qu?mica

El equipo de Duckworth ha estudiado en el VADT a 1.791 veteranos de guerra estadounidenses con una edad media de 60 a?os, diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 unos once a?os antes y con una mala respuesta al tratamiento hipoglucemiante est?ndar, a fin de ser sometidos a una terapia m?s agresiva durante cinco a?os y medir el efecto del control gluc?mico conseguido sobre el pron?stico cardiovascular. El nivel medio de HbA1c fue del 9,4% (cuando el valor normal es igual o menor a 6% ); un 75% de los pacientes padec?a, adem?s, hipertensi?n arterial, y el 40% hab?a experimentado un episodio cardiovascular con anterioridad al estudio.

Los tratamientos antihipertensivos o antilipemiantes ofrecen una mayor garant?a a la hora de evitar episodios graves

"?ramos conscientes de que los individuos estudiados corr?an un riesgo cardiovascular considerable, por lo que pusimos un gran empe?o en mantener a raya su presi?n arterial, conseguir que se habituaran a una dieta hipocal?rica y que se mantuvieran f?sicamente en forma con regularidad. Todos estos prop?sitos, al cabo de los a?os, evitaron muchas m?s complicaciones cardiovasculares que el control del az?car", explica el autor.

Asimismo, dej? sentado que los f?rmacos hipoglicemiantes ensayados (rosiglitazona, metfotrmina y glimepirida) ejercen una protecci?n microvascular, "pero a la hora de evitar episodios graves, los tratamientos antihipertensivos o antilipemiantes ofrecen una mayor garant?a tanto en prevenci?n primaria como secundaria".

Posible sesgo

Sin regatear la autocr?tica, Duckworth reconoci? que es pronto a?n para que sociedades cient?ficas estadounidenses vinculadas con la diabetes y la salud cardiovascular (la ADA, la AHA o el ACC) sancionen la ineficacia de los tratamientos antidiab?ticos a la hora de rebajar el riesgo de muerte y complicaciones, "ya que todos estos estudios se han llevado a cabo con pacientes de m?s de 60 a?os y, ante todo, habr?a que verificar la efectividad de tratar a diab?ticos m?s j?venes".

El especialista sugiri? que un diab?tico de 45 a?os "tardar? todav?a unos a?os m?s en tener complicaciones graves y, mientras tanto, puede beneficiarse de la protecci?n propia de este tipo de tratamientos". Tambi?n quit? hierro al poder estad?stico de los datos recabados: "Los cardi?logos tratamos a pacientes, no a n?meros", record?. La evidencia de los grandes estudios, seg?n Duckworth, aporta informaci?n m?s que sentar c?tedra.

A modo de resumen, llam? a tratar todos los factores de riesgo por separado, "a sabiendas que ning?n diab?tico est? a salvo por el hecho de mantener a raya los niveles de az?car en la sangre". Preguntado acerca de por qu? el estudio UKPDS -de momento el ?nico ensayo cl?nico a largo plazo designado para averiguar c?mo tratar a pacientes con diabetes tipo 2, para prevenir complicaciones y mantener una buena salud- s? confirm? un beneficio protector por parte del tratamiento antidiab?tico. Duckworth record? que el estudio ingl?s dur? casi el doble que el VADT, el ACCORD o el ADVANCE, y especul? con que el beneficio de dichos tratamientos ocurra a muy largo plazo (m?s de diez a?os).

Asimismo, puesto a explicar la forma en la que los diab?ticos del VADT hab?an sucumbido al riesgo cardiovascular, pese a haber sido tratados de forma intensiva con agentes antidiab?ticos, Duckworth llam? la atenci?n sobre niveles alt?simos de calcio en las arterias coronarias, "responsables de la inestabilidad de placas ateroscler?ticas y de los episodios cardiovasculares m?s graves registrados".

Riesgo de enfermedad cardiovascular

Factores como la insulinorresistencia (disminuci?n de la sensibilidad de la insulina en la captaci?n y metabolismo de la glucosa en los tejidos perif?ricos) o el hiperinsulinismo (elevados niveles de insulina en sangre debido a que las c?lulas pierden sensibilidad a la insulina y se hacen m?s resistentes a ella) se han barajado hasta ahora en un intento de explicar por qu? los pacientes diab?ticos tienen un riesgo de enfermedad cardiovascular por encima del de la poblaci?n general. Por otro lado, los analistas detectan cada vez m?s niveles elevados de insulina en individuos con cardiopat?a isqu?mica, ictus y enfermedad vascular perif?rica, independientemente de su obesidad o su intolerancia a la glucosa.

De este modo, los especialistas coinciden en que la insulinorresistencia y el hiperinsulinismo pueden preceder cl?nicamente a la enfermedad card?aca isqu?mica, pasando as? a convertirse en factores de riesgo independientes de las cifras de colesterol, de presi?n sangu?nea o de glucosa en sangre. Mientras que algunos autores apuntan ya a la insulina elevada de adultos sin diabetes como un factor de riesgo, otros, sin embargo, consideran que es ir demasiado lejos.

LA CLAVE INSUL?NICA


- Imagen: Ruud de Jong -

Hasta el momento no se ha dilucidado a?n el verdadero papel de la insulina en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, ya que la informaci?n proporcionada por los estudios realizados al respecto resulta algo inconsistente y heterog?nea. La mayor?a de cardi?logos, en consecuencia, concluye que la insulina no aumenta "per se" el riesgo de enfermedad cardiovascular ni en los enfermos diab?ticos. Sin embargo no faltan expertos que plantean que los niveles elevados de insulina en sangre s? constituyen un importante factor de riesgo de aterosclerosis.

Una revisi?n de 40 estudios cl?nicos con individuos no diab?ticos plantea la existencia de un incremento de la respuesta insul?nica a una sobrecarga oral de glucosa en pacientes predispuestos a una enfermedad isqu?mica del coraz?n, insuficiencia vascular cerebral o de extremidades inferiores. En una muestra de 1.263 adultos con edades comprendidas entre 40 y 70 a?os, otro grupo de investigadores descubri? que en los pacientes de g?nero masculino, tras una sobrecarga de glucosa, aparece una hiperinsulinemia asociada a enfermedad cardiovascular.

En otra investigaci?n al respecto sobre 1.069 individuos no diab?ticos se observ? que, dos horas despu?s de una sobrecarga oral de glucosa, los niveles elevados de insulina se asociaban a episodios de infarto de miocardio, aunque esta vez s?lo en pacientes de g?nero femenino.


Publicado por jacintoluque @ 17:58
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